Resumen
| Tipo de Plan: | PPO | Nivel | Gold |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Deducible Farmacia Anual | $0.00 |
| Generalista | $0.00 / $5.00 | Medicamentos Genéricos | 10% |
| Especialista | $0.00 / $12.00 | Laboratorio | 30% |
| Hospitalización | $150.00 / $600.00 | Emergencia | $40.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | PPO |
|---|---|
| Nivel | Gold |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Deducible Farmacia Anual | $0.00 |
| Generalista | $0.00 / $5.00 |
| Medicamentos Genéricos | 10% |
| Especialista | $0.00 / $12.00 |
| Laboratorio | 30% |
| Hospitalización | $150.00 / $600.00 |
| Emergencia | $40.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$6,350.00
Familiar
$12,700.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Sin Referido por Consulta Telefónica
$40.00
Enfermedad
Sin Referido por Consulta Telefónica
$100.00
Hóspitalización
Hospitalización Completa
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$150.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$600.00
$150.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$600.00
Hospitalización Parcial
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$100.00
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$100.00
Enfermería Especializada
$150.00
Asistencia Quirúrgica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Visitas Médicas
Generalista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$5.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$5.00
Especialista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Sub Especialista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
Podiatra
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Quiropráctico
$15.00
Siquiatra
$12.00
Sicólogo
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Audiólogo
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Optómetra
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
$150.00
En Oficina Médica
30%
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
$15.00
Terapia Respiratoria
$10.00
Cuidado de Salud en el Hogar
30%
Equipo Médico Duradero
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Manipulaciones de Quiropráctico
$15.00
Salud Mental
Hospitalización
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$150.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$600.00
$150.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$600.00
Hospitalización Parcial
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$100.00
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$100.00
Terapia de Grupo
$12.00
Vísitas Colaterales
$12.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
30%
Rayos X
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
30%
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
30%
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
40%
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
30%
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
$0.00
Tratamientos, Servicios o Facilidades No Disponibles en Puerto Rico
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
40%
Servicios Incluidos como parte de sus Beneficios
Medicina Alternativa
$15.00
Farmacia
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$0.00
Desembolso Máximo Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$900.00
* por persona
* por persona
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
10% min. $7.00
* 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
* 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
Marca Preferida
30% min. $20.00
* 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
* 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
Marca no Preferida
30% min. $30.00
* 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
* 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
Medicamentos Especializados
75% ( aseguradora paga 25%, usted paga 75%)
* 75% de coaseguro si es Especializado Preferido. 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
* 75% de coaseguro si es Especializado Preferido. 90% de coaseguro una vez el plan cubra $900 dolares.
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
$0.00
Dental
Este plan ofrece opciones para la cobertura Dental. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Dental Incluido
Endoso Dental
$??.??
/ mensuales
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
No Cubierto
Endoso Dental
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
$0.00
* Mantenedores de espacio fijos se cubren para menores de 14 años, uno por cuadrante o arco, de por vida.
* Mantenedores de espacio fijos se cubren para menores de 14 años, uno por cuadrante o arco, de por vida.
Restaurativo
0%
Endodoncia
30%
Periodoncia
30%
Cirugía Oral
30%
Máximo de Beneficio por Año Póliza
$1,000.00
Vision
Servicios de Visión Pediátrica (Menores de 21 años)
Examen de Refracción
$0.00
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
$0.00
* Un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada.
* Un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada.
Servicios de Visión Adulta
Examen de Refracción
$0.00
* Un examen por año póliza
* Un examen por año póliza
Máximo de Beneficio por Año Póliza
$75.00
Seguro de Vida
Este plan ofrece opciones para la cobertura Seguro de Vida. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Endoso Seguro de Vida
$??.??
/ mensuales
Endoso Seguro de Vida
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Descripción
Descripción
Beneficio de $10,000 por muerte para personas menores de 95 años
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.