Resumen
| Tipo de Plan: | PPO | Nivel | Gold |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Deducible Farmacia Anual | $75.00 / $75.00 |
| Generalista | $0.00 / $12.00 | Medicamentos Genéricos | 10% |
| Especialista | $0.00 / $18.00 | Laboratorio | 0% / 45% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 | Emergencia | $50.00 / $80.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | PPO |
|---|---|
| Nivel | Gold |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Deducible Farmacia Anual | $75.00 / $75.00 |
| Generalista | $0.00 / $12.00 |
| Medicamentos Genéricos | 10% |
| Especialista | $0.00 / $18.00 |
| Laboratorio | 0% / 45% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 |
| Emergencia | $50.00 / $80.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$6,350.00
Familiar
$12,700.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Con Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
Enfermedad
Con Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
Hóspitalización
Hospitalización Completa
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
Enfermería Especializada
$250.00
* Hasta un máximo de ciento veinte (120) días por año póliza por asegurado. Requiere pre-autorización.
* Hasta un máximo de ciento veinte (120) días por año póliza por asegurado. Requiere pre-autorización.
Visitas Médicas
Generalista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Especialista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
* Disponibilidad puede variar en los Hospitales y Clínicas Asociadas.
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
* Disponibilidad puede variar en los Hospitales y Clínicas Asociadas.
Sub Especialista
$20.00
Podiatra
$18.00
Quiropráctico
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
Siquiatra
$18.00
Sicólogo
$18.00
Audiólogo
$18.00
Optómetra
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
45%
En Oficina Médica
45%
Procedimientos Endoscópicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
40%
En Oficina Médica
40%
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
$12.00
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
Terapia Respiratoria
$12.00
* Sujeto a necesidad médica comprobada.
* Sujeto a necesidad médica comprobada.
Cuidado de Salud en el Hogar
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
30%
* Estos servicios estarán cubiertos, si los mismos comienzan dentro de los primeros catorce (14) días de haber sido dado de alta y que se presten por motivos de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado.
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
30%
* Estos servicios estarán cubiertos, si los mismos comienzan dentro de los primeros catorce (14) días de haber sido dado de alta y que se presten por motivos de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado.
Equipo Médico Duradero
40%
* 40% de coaseguro hasta un máximo de $5,000, luego del beneficio máximo aplica un 60% de coaseguro.
* 40% de coaseguro hasta un máximo de $5,000, luego del beneficio máximo aplica un 60% de coaseguro.
Manipulaciones de Quiropráctico
$10.00
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
Salud Mental
Hospitalización
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
Terapia de Grupo
$18.00
Vísitas Colaterales
$18.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
Rayos X
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* Disponibilidad puede variar en los Hospitales y Clínicas Asociadas.
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* Disponibilidad puede variar en los Hospitales y Clínicas Asociadas.
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
20%
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
$0.00
* Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc.
* Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc.
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
$250.00
* Cubre sólo el bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una cirugía por vida siempre y cuando el servicio esté disponible en Puerto Rico, sujeto a autorización previa del plan.
* Cubre sólo el bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una cirugía por vida siempre y cuando el servicio esté disponible en Puerto Rico, sujeto a autorización previa del plan.
Farmacia
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$75.00
Familiar
$75.00
* $75 por miembro
* $75 por miembro
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
10% min. $15.00
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
Marca Preferida
30% min. $25.00
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
Marca no Preferida
40% min. $30.00
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
Medicamentos Especializados
40% min. $55.00
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
* $0 - $1000 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $1001 en adelante aplicará un coaseguro de 80%
Dental
Este plan ofrece opciones para la cobertura Dental. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Dental Incluido
First Medical Dental Opcional
$??.??
/ mensuales
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
$0.00
First Medical Dental Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
* Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intervalo de (6) meses. Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año). Examen oral inicial (cada doce (12) meses).
* Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intervalo de (6) meses. Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año). Examen oral inicial (cada doce (12) meses).
Mantenedores de Espacio
$0.00
* Mantenedor de espacio unilateral para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área por suscriptor por vida. Mantenedor de espacio bilateral, para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área po
* Mantenedor de espacio unilateral para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área por suscriptor por vida. Mantenedor de espacio bilateral, para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área po
Restaurativo
$0.00
* Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentista participante.
* Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentista participante.
Periodoncia
$0.00
* Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentista participante.
* Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentista participante.
Cirugía Oral
$0.00
* Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentista participante.
* Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentista participante.
Vision
Servicios de Visión Pediátrica (Menores de 21 años)
Examen de Refracción
$0.00
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
$0.00
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
Servicios de Visión Adulta
Examen de Refracción
$0.00
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
$15.00
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
Seguro de Vida
Este plan ofrece opciones para la cobertura Seguro de Vida. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Seguro de Vida
$??.??
/ mensuales
Seguro de Vida
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Descripción
Descripción
Beneficio de $5,000 solo para Suscriptor Principal.
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.