Resumen
| Tipo de Plan: | PPO | Nivel | Gold |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Deducible Farmacia Anual | $250.00 / $250.00 |
| Generalista | $10.00 | Medicamentos Genéricos | $5.00 |
| Especialista | $15.00 | Laboratorio | 0% / 50% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 | Emergencia | $0.00 / $75.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | PPO |
|---|---|
| Nivel | Gold |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Deducible Farmacia Anual | $250.00 / $250.00 |
| Generalista | $10.00 |
| Medicamentos Genéricos | $5.00 |
| Especialista | $15.00 |
| Laboratorio | 0% / 50% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 |
| Emergencia | $0.00 / $75.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$6,350.00
Familiar
$12,700.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Con Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Enfermedad
Con Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$75.00
Hóspitalización
Hospitalización Completa
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
$150.00
Enfermería Especializada
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Asistencia Quirúrgica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Visitas Médicas
Generalista
$10.00
Especialista
$15.00
Sub Especialista
$20.00
Podiatra
$15.00
Quiropráctico
$15.00
Siquiatra
$15.00
Sicólogo
$15.00
Audiólogo
$15.00
Optómetra
$15.00
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
En Oficina Médica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Procedimientos Endoscópicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
* Aplica copago de por facilidad ambulatoria. $0 Hospital Menonita/$250 Fuera de Hospitales Menonita
En Oficina Médica
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
$15.00
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
Terapia Respiratoria
$15.00
* Hasta 15 tratamientos en la oficina del medico por año contrato.
* Hasta 15 tratamientos en la oficina del medico por año contrato.
Cuidado de Salud en el Hogar
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Cubierto 40 visitas por año contrato, por suscriptor.
* Cubierto 40 visitas por año contrato, por suscriptor.
Equipo Médico Duradero
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Requiere pre autorización. 50% hasta un máximo de $5,000, exceso 80%
* Requiere pre autorización. 50% hasta un máximo de $5,000, exceso 80%
Manipulaciones de Quiropráctico
$15.00
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
Salud Mental
Hospitalización
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
$150.00
Terapia de Grupo
$15.00
Vísitas Colaterales
$15.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Rayos X
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
30%
Tratamientos, Servicios o Facilidades No Disponibles en Puerto Rico
No Cubierto
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Farmacia
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$250.00
Familiar
$250.00
* $250 por suscriptor.
* $250 por suscriptor.
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
$5.00
Marca Preferida
25%
* 25% de $251 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion
* 25% de $251 - $1,000 $1,001 en adelante 80% Generico Primera Opcion
Marca no Preferida
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
Medicamentos Especializados
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
* 50% de 251-$1,000 80% de $1,001 en adelante Generico Primera Opcion
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
$1.00
Dental
Este plan ofrece opciones para la cobertura Dental. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Dental Incluido
Plan Menonita Dental Opcional
$??.??
/ mensuales
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
* Aplica copago de 20% a Radiografias de Mordida y "periapicals". Copagos y Coaseguros antes descritos aplican de $0 - $1,000, $1,001 en adelante 80%
* Aplica copago de 20% a Radiografias de Mordida y "periapicals". Copagos y Coaseguros antes descritos aplican de $0 - $1,000, $1,001 en adelante 80%
Plan Menonita Dental Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
20%
* 1 por área por vida
* 1 por área por vida
Restaurativo
20%
Endodoncia
20%
Periodoncia
20%
Cirugía Oral
20%
Vision
Servicios de Visión Pediátrica (Menores de 21 años)
Examen de Refracción
$0.00
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
20%
* Coaseguro de 20% hasta $250 un par de lentes y montura; Exceso de $250 paga coaseguro de 80%
* Coaseguro de 20% hasta $250 un par de lentes y montura; Exceso de $250 paga coaseguro de 80%
Servicios de Visión Adulta
Examen de Refracción
$15.00
Seguro de Vida
Este plan ofrece opciones para la cobertura Seguro de Vida. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Seguro de Vida Opcional
$??.??
/ mensuales
Seguro de Vida Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Descripción
Descripción
Beneficio de $5,000 por muerte natural o $10,000 por muerte accidental.
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.