Resumen
| Tipo de Plan: | PPO | Nivel | Platinum |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Deducible Farmacia Anual | $0.00 / $0.00 |
| Generalista | $5.00 | Medicamentos Genéricos | $5.00 |
| Especialista | $10.00 | Laboratorio | 20% |
| Hospitalización | $50.00 | Emergencia | $25.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | PPO |
|---|---|
| Nivel | Platinum |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Deducible Farmacia Anual | $0.00 / $0.00 |
| Generalista | $5.00 |
| Medicamentos Genéricos | $5.00 |
| Especialista | $10.00 |
| Laboratorio | 20% |
| Hospitalización | $50.00 |
| Emergencia | $25.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$3,500.00
Familiar
$7,000.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Con Referido por Consulta Telefónica
$25.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
$25.00
Enfermedad
Con Referido por Consulta Telefónica
$25.00
Sin Referido por Consulta Telefónica
$25.00
Servicios de Urgencia
Centro de Urgencia
$25
Hóspitalización
Hospitalización Completa
$50.00
Hospitalización Parcial
$30.00
Enfermería Especializada
$50.00
Asistencia Quirúrgica
20%
Visitas Médicas
Generalista
$5.00
Especialista
$10.00
Sub Especialista
$15.00
Podiatra
$10.00
Quiropráctico
$10.00
Siquiatra
$10.00
Sicólogo
$10.00
Audiólogo
$10.00
Optómetra
$10.00
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
20%
* Aplica copago de $50 por facilidad ambulatoria
* Aplica copago de $50 por facilidad ambulatoria
En Oficina Médica
20%
Procedimientos Endoscópicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
20%
* Aplica copago de $50 por facilidad ambulatoria
* Aplica copago de $50 por facilidad ambulatoria
En Oficina Médica
20%
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
$10.00
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
Terapia Respiratoria
$10.00
* Hasta 15 tratamientos en la oficina del medico por año contrato.
* Hasta 15 tratamientos en la oficina del medico por año contrato.
Cuidado de Salud en el Hogar
20%
Equipo Médico Duradero
20%
* Requiere pre autorización. Coaseguro de 20% aplica hasta un máximo de $5,000, luego aplica 80%.
* Requiere pre autorización. Coaseguro de 20% aplica hasta un máximo de $5,000, luego aplica 80%.
Manipulaciones de Quiropráctico
$10.00
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
* Hasta 20 terapias o manipulaciones combinados por año contrato.
Salud Mental
Hospitalización
$50.00
Hospitalización Parcial
$30.00
Terapia de Grupo
$10.00
Vísitas Colaterales
$10.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
20%
Rayos X
20%
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
20%
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
20%
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
20%
Tratamientos, Servicios o Facilidades No Disponibles en Puerto Rico
20%
* Incluye Servicios de Emergencia en E.U.
* Incluye Servicios de Emergencia en E.U.
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
$50.00
Farmacia
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Nivel de Cubierta para Medicamentos Recetados
Primer Nivel de Cubierta
$1,200.00
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
$5.00
Marca Preferida
20% min. $20.00
* 20% min $20 de $0 - $1,200, $1,201 en adelante 60% Generico Primera Opcion
* 20% min $20 de $0 - $1,200, $1,201 en adelante 60% Generico Primera Opcion
Marca no Preferida
30% min. $30.00
* 30% min $30 de $0 - $1,200, $1,201 en adelante 60% Generico Primera Opcion
* 30% min $30 de $0 - $1,200, $1,201 en adelante 60% Generico Primera Opcion
Medicamentos Especializados
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* 50% de $0 - $1,200, $1,201 en adelante 60% Generico Primera Opcion
* 50% de $0 - $1,200, $1,201 en adelante 60% Generico Primera Opcion
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
$1.00
Programa de Medicamentos por Correo
Genérico Bioequivalente
No Cubierto
Marca Preferida
No Cubierto
Marca no Preferida
No Cubierto
Dental
Este plan ofrece opciones para la cobertura Dental. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Dental Incluido
Plan Menonita Dental Opcional
$??.??
/ mensuales
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
* Aplica copago de 20% a Radiografias de Mordida y "periapicals". Copagos y Coaseguros antes descritos aplican de $0 - $1,000, $1,001 en adelante 60%
* Aplica copago de 20% a Radiografias de Mordida y "periapicals". Copagos y Coaseguros antes descritos aplican de $0 - $1,000, $1,001 en adelante 60%
Plan Menonita Dental Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
20%
* 1 por área por vida
* 1 por área por vida
Restaurativo
20%
Endodoncia
20%
Periodoncia
20%
Cirugía Oral
20%
Vision
Servicios de Visión Pediátrica (Menores de 21 años)
Examen de Refracción
$0.00
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
20%
* Coaseguro de 20% hasta $250 un par de lentes y montura; Exceso de $250 paga coaseguro de 80%
* Coaseguro de 20% hasta $250 un par de lentes y montura; Exceso de $250 paga coaseguro de 80%
Servicios de Visión Adulta
Examen de Refracción
$10.00
Seguro de Vida
Este plan ofrece opciones para la cobertura Seguro de Vida. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Seguro de Vida Opcional
$??.??
/ mensuales
Seguro de Vida Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Descripción
Descripción
Beneficio de $5,000 por muerte natural o $10,000 por muerte accidental.
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.