Resumen
| Tipo de Plan: | HMO | Nivel | Gold |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Deducible Farmacia Anual | $100.00 / $100.00 |
| Generalista | $15.00 / $20.00 | Medicamentos Genéricos | $10.00 |
| Especialista | $20.00 / $25.00 | Laboratorio | 25% / 40% |
| Hospitalización | $300.00 / $400.00 | Emergencia | $100.00 / $150.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | HMO |
|---|---|
| Nivel | Gold |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Deducible Farmacia Anual | $100.00 / $100.00 |
| Generalista | $15.00 / $20.00 |
| Medicamentos Genéricos | $10.00 |
| Especialista | $20.00 / $25.00 |
| Laboratorio | 25% / 40% |
| Hospitalización | $300.00 / $400.00 |
| Emergencia | $100.00 / $150.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$6,350.00
Familiar
$12,700.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$100.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$150.00
$100.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$150.00
Enfermedad
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$100.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$150.00
$100.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$150.00
Servicios de Urgencia
Centro de Urgencia
$100 Red Preferida / $150
Hóspitalización
Hospitalización Completa
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$300.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$400.00
* $0 Preautorizado / $300 sin preautorización en Red Preferidas
$300.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$400.00
* $0 Preautorizado / $300 sin preautorización en Red Preferidas
Hospitalización Parcial
$100.00
Enfermería Especializada
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$300.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$400.00
$300.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$400.00
Visitas Médicas
Generalista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$20.00
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$20.00
Especialista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Sub Especialista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Podiatra
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Quiropráctico
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Siquiatra
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Sicólogo
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Audiólogo
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Optómetra
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
$20.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$25.00
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
En Oficina Médica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Procedimientos Endoscópicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
En Oficina Médica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$30.00
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$30.00
Terapia Respiratoria
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$10.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
$10.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$12.00
Cuidado de Salud en el Hogar
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
* (incluye, entre otros, Terapia del Habla y Ocupacional)
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
* (incluye, entre otros, Terapia del Habla y Ocupacional)
Equipo Médico Duradero
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Manipulaciones de Quiropráctico
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$12.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$15.00
$12.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$15.00
Salud Mental
Hospitalización
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$300.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$400.00
* $0 Preautorizado / $300 sin preautorización en Red Preferidas
$300.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$400.00
* $0 Preautorizado / $300 sin preautorización en Red Preferidas
Hospitalización Parcial
$100.00
Terapia de Grupo
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$30.00
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$30.00
Vísitas Colaterales
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$30.00
$15.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$30.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Rayos X
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Tratamientos, Servicios o Facilidades No Disponibles en Puerto Rico
40%
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
25%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
Farmacia
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Individual
$100.00
Familiar
$100.00
Nivel de Cubierta para Medicamentos Recetados
Primer Nivel de Cubierta
$1,000.00
* 60% de coaseguro una vez el plan cubra $1,000 dolares.
* 60% de coaseguro una vez el plan cubra $1,000 dolares.
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
$10.00
Marca Preferida
40%
Marca no Preferida
40%
Medicamentos Especializados
70% ( aseguradora paga 30%, usted paga 70%)
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
No Cubierto
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.