Resumen
| Tipo de Plan: | PPO | Nivel | Gold |
|---|---|---|---|
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 | Generalista | $0.00 / $8.00 |
| Medicamentos Genéricos | $8.00 | Especialista | $0.00 / $18.00 |
| Laboratorio | 0% / 45% | Hospitalización | $0.00 / $250.00 |
| Emergencia | $50.00 / $80.00 |
Resumen
| Tipo de Plan: | PPO |
|---|---|
| Nivel | Gold |
| Deducible Médico Anual | $0.00 / $0.00 |
| Generalista | $0.00 / $8.00 |
| Medicamentos Genéricos | $8.00 |
| Especialista | $0.00 / $18.00 |
| Laboratorio | 0% / 45% |
| Hospitalización | $0.00 / $250.00 |
| Emergencia | $50.00 / $80.00 |
Beneficios
Medico
Deducible Anual para Beneficios Médicos
Individual
$0.00
Familiar
$0.00
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos
Individual
$6,350.00
Familiar
$12,700.00
Servicios de Emergencia
Accidente
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
* $50 en Metro Pavia Health System
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
* $50 en Metro Pavia Health System
Enfermedad
Sin Referido por Consulta Telefónica
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
* $50 en Metro Pavia Health System
$50.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$80.00
* $50 en Metro Pavia Health System
Hóspitalización
Hospitalización Completa
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
* $0 en Metro Pavia Health System
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
* $0 en Metro Pavia Health System
Hospitalización Parcial
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
* $0 en Metro Pavia Health System
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
* $0 en Metro Pavia Health System
Enfermería Especializada
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
* Hasta un máximo de ciento veinte (120) días por año póliza por asegurado. Requiere pre-autorización. $0.00 en Facilidades Metro Pavía.
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
* Hasta un máximo de ciento veinte (120) días por año póliza por asegurado. Requiere pre-autorización. $0.00 en Facilidades Metro Pavía.
Visitas Médicas
Generalista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$8.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$8.00
Especialista
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
* Disponibilidad puede variar en los Hospitales y Clínicas Asociadas.
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$18.00
* Disponibilidad puede variar en los Hospitales y Clínicas Asociadas.
Sub Especialista
$20.00
Podiatra
$18.00
Quiropráctico
$18.00
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
Siquiatra
$15.00
Sicólogo
$18.00
Audiólogo
$18.00
Optómetra
$12.00
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
* Puede no estar disponible en todas las Clínicas Asociadas.
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
45%
En Oficina Médica
45%
Procedimientos Endoscópicos
En Facilidad de Cirugía Ambulatoria
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
20%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
* 20% en Metro Pavia Health System
20%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
40%
* 20% en Metro Pavia Health System
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
$12.00
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
Terapia Respiratoria
$12.00
* Sujeto a necesidad médica comprobada.
* Sujeto a necesidad médica comprobada.
Cuidado de Salud en el Hogar
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
30%
* 0% en Metro Pavia Health System. Estos servicios estarán cubiertos, si los mismos comienzan dentro de los primeros catorce (14) días de haber sido dado de alta y que se presten por motivos de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
30%
* 0% en Metro Pavia Health System. Estos servicios estarán cubiertos, si los mismos comienzan dentro de los primeros catorce (14) días de haber sido dado de alta y que se presten por motivos de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue
Equipo Médico Duradero
40%
* 40% de coaseguro hasta un máximo de $5,000, luego del beneficio máximo aplica un 60% de coaseguro.
* 40% de coaseguro hasta un máximo de $5,000, luego del beneficio máximo aplica un 60% de coaseguro.
Manipulaciones de Quiropráctico
$15.00
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
* Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, total combinado para terapia física y manipulaciones de quiropráctico.
Salud Mental
Hospitalización
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$250.00
Hospitalización Parcial
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
$0.00
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
$125.00
Terapia de Grupo
$18.00
Vísitas Colaterales
$18.00
Servicios de Laboratorios y Rayos X
Laboratorio
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
Rayos X
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
0%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* $0 en Hospitales y Clínicas Asociadas aplica a la mayoría de las pruebas, según aplique.
Pruebas Diagnósticas y Especializadas
Facilidades y/o Proveedores Preferidos
20%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* 20% en Metro Pavia Health System (1 por año)
20%
Facilidades y/o Proveedores No Preferidos
45%
* 20% en Metro Pavia Health System (1 por año)
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos
$0.00
Inmunizaciones ( Vacunas ) preventivas
$0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
20%
Otros Servicios Cubiertos
Ambulancia Aérea de Puerto Rico
$15.00
Tratamientos, Servicios o Facilidades No Disponibles en Puerto Rico
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%)
* Incluye servicios de emergencia en Estados Unidos. Cargos basado en cargos usual y acostumbrado.
* Incluye servicios de emergencia en Estados Unidos. Cargos basado en cargos usual y acostumbrado.
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Morbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
40%
* Cubre sólo el bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una cirugía por vida siempre y cuando el servicio esté disponible en Puerto Rico, sujeto a autorización previa del plan.
* Cubre sólo el bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una cirugía por vida siempre y cuando el servicio esté disponible en Puerto Rico, sujeto a autorización previa del plan.
Farmacia
Nivel de Cubierta para Medicamentos Recetados
Primer Nivel de Cubierta
$900.00
Luego del Primer Nivel de Cubierta
$901.00
* * aplica 90% de coaseguro luego de $900
* * aplica 90% de coaseguro luego de $900
Medicamentos Despachados en Farmacia
Genérico Bioequivalente
$8.00
* $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
* $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
Marca Preferida
40% min. $35.00
* $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
* $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
Marca no Preferida
50% ( aseguradora paga 50%, usted paga 50%) min. $30.00
* $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
* $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
Medicamentos Especializados
90% ( aseguradora paga 10%, usted paga 90%)
* * 40% coaseguro para medicamentos especializados biosimilares - $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
* * 40% coaseguro para medicamentos especializados biosimilares - $0 - $900 aplicarán los copagos o coaseguros descritos anteriormente. Del $900.01 en adelante aplicará un coaseguro de 90%
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
No Cubierto
Dental
Este plan ofrece opciones para la cobertura Dental. Para ver más detalles revisa las siguientes opciones.
Dental Incluido
First Medical Dental Opcional
$??.??
/ mensuales
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
Mantenedores de Espacio
$0.00
First Medical Dental Opcional
$??.??
/mensuales
Esto es un componente opcional que tiene un costo adicional
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
$0.00
* Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intervalo de (6) meses. Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año). Examen oral inicial (cada doce (12) meses).
* Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intervalo de (6) meses. Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año). Examen oral inicial (cada doce (12) meses).
Mantenedores de Espacio
$0.00
* Mantenedor de espacio unilateral para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área por suscriptor por vida. Mantenedor de espacio bilateral, para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área po
* Mantenedor de espacio unilateral para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área por suscriptor por vida. Mantenedor de espacio bilateral, para sustituir dientes deciduous que se pierden prematuramente, uno (1) por área po
Restaurativo
30%
* 30% Servicios Restaurativos Básicos / 50% Servicios Restaurativos Mayores. Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentist
* 30% Servicios Restaurativos Básicos / 50% Servicios Restaurativos Mayores. Servicios en proveedores fuera del Directorio de Dentistas Participantes será por reembolso a base de 100% de los que First Medical Health Plan, Inc le hubiera pagado a un dentist
Máximo de Beneficio por Año Póliza
$1,000.00
* por persona cubierta.
* por persona cubierta.
Vision
Servicios de Visión Pediátrica (Menores de 21 años)
Examen de Refracción
$0.00
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
$0.00
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
Servicios de Visión Adulta
Examen de Refracción
$0.00
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
* Un (1) examen completo de la vista y un análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
Lentes para Corrección Visual o Marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual
$15.00
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
* Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato a través de Ivision International. Requiere autorización previa del plan.
Exclusiones
Detalles Adicionales
Condiciones adicionales del producto
Esta descripción es un resumen de los servicios cubiertos y está sujeta a los términos, limitaciones y exclusiones de la póliza. Las disposiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza y el contrato grupal prevalecen ante cualquier discrepancia.